أثر العلاج بالخلايا الجذعية في الملف الاستقلابي للدماغ في الشلل الدماغي مُقيّمًا بمطيافية الرنين المغناطيسي في تجربة سريرية عشوائية

النقاط الرئيسة والنتائج:

هذه الورقة تقرير إضافي من إحدى التجارب القليلة مزدوجة التعمية المضبوطة بإجراء وهمي للعلاج الخلوي داخل القراب في الشلل الدماغي. وزّعت تجربة طهران 108 أطفال عشوائيًا على حقنة شوكية واحدة من الخلايا الجذعية الوسيطة من الحبل السري (UC-MSCs)، أو حقنة واحدة من الخلايا وحيدة النواة من دم الحبل السري (UCB-MNCs)، أو إجراء وهمي. والنتيجة الثانوية المعروضة هنا هي هل غيّرت الخلايا كيمياء المادة البيضاء في الدماغ، مقيسةً بمطيافية الرنين المغناطيسي.

النتيجة الرئيسة سلبية. بعد اثني عشر شهرًا من حقنة واحدة، لم يغيّر أي من نوعي الخلايا أي مستقلب دماغي مقيس أكثر مما غيّره الإجراء الوهمي. وارتفعت الدرجات الحركية أكثر في المجموعتين المعالَجتين، لكن الفرق عن الإجراء الوهمي في هذه العينة المصغّرة لم يكن ذا دلالة. ويقول المؤلفون أنفسهم إن إشارات المجموعات الفرعية لديهم تحتاج إلى تفسير حذر.

الهدف:

اختبار هل تغيّر حقنة واحدة داخل القراب من UC-MSCs أو UCB-MNCs المستقلبات في المادة البيضاء حول البطينات لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي التشنجي عند 12 شهرًا. وكانت الأسئلة الاستكشافية هل يؤثر الجنس أو نوع الشلل الدماغي أو عمر الحمل في الاستجابة، وهل تواكب تغيرات المستقلبات المكاسب الحركية.

الطرق:

كانت الدراسة تجربة متعددة المراكز، عشوائية، مزدوجة التعمية، مضبوطة بإجراء وهمي، في ثلاثة مستشفيات جامعية في طهران وبندر عباس في إيران، من أغسطس 2017 إلى ديسمبر 2019 (IRCT201706176907N13، NCT03795974). وكانت النقطة النهائية الأولية التغير في GMFM-66 عند 12 شهرًا، والمطيافية نقطة نهائية ثانوية محددة مسبقًا.

كان الأطفال المؤهلون بأعمار 4 إلى 14 عامًا، مصابين بالشلل الدماغي في المستويات II إلى V من GMFCS، ولديهم آفات في المادة البيضاء على التصوير بالرنين المغناطيسي، مثل تلين المادة البيضاء حول البطينات. وكانت معايير الاستبعاد:

• الشلل الدماغي غير التشنجي (الرنحي أو الكنعي أو المختلط)
• حالات عصبية أخرى مثل الصرع غير المعالج، أو العدوى الخلقية
• فقر الدم الشديد، أو اضطراب التخثر، أو الورم الخبيث، أو الفشل الكلوي أو الكبدي
• أي تسريب خلوي سابق

كان كلا المنتجين الخلويين خيفيين، من أمهات سليمات بعد ولادة مهبلية تامة الحمل غير معقدة، مع فحص دم المتبرعات لفيروس HIV والتهاب الكبد B وC والفيروس المضخم للخلايا. استُزرعت UC-MSCs من هلام وارتون، وفُحصت للعقامة والذيفان الداخلي والمفطورة والشذوذات الصبغية والواسمات السطحية، وأُعطيت بجرعة ثابتة قدرها 20 × 10⁶ خلية. أما UCB-MNCs من بنك Royan لدم الحبل السري فكانت متطابقة في HLA، وأُذيبت وغُسلت وأُعطيت بمقدار 5 × 10⁶ خلية لكل كغ. ولم يُستخدم تثبيط مناعي.

أُعطيت الحقنة تحت التخدير والطفل مستلقٍ على جانبه، عبر بزل قطني بين الفقرتين L3-L4 أو L4-L5. سُحب ميليلتران من السائل الدماغي الشوكي، حُفظ منهما 1 مل للتحليل. ثم حُقن 2 مل من معلق الخلايا ببطء على مدى دقيقتين، وأُعيد الميليلتر المتبقي من السائل. وتلقت مجموعة الإجراء الوهمي وخزة إبرة في أسفل الظهر بإبرة مشابهة المظهر. وروقب كل الأطفال في المستشفى 24 ساعة، مستلقين والرأس منخفض 10 درجات. وتلقت المجموعات الثلاث كلها تأهيلًا قائمًا على طريقة بوباث، 75 دقيقة ثلاث مرات أسبوعيًا.

القياسات: أُجريت مطيافية للمادة البيضاء حول البطينات بجهاز 1.5 تسلا قبل التدخل وبعده باثني عشر شهرًا. وكانت المستقلبات N-أسيتيل الأسبارتات (NAA، صحة الخلايا العصبية)، والكولين (Cho، تجدد الأغشية)، والكرياتين (Cr، استقلاب الطاقة)، والميو-إينوزيتول (mI، النشاط الدبقي)، والنسبتان NAA/Cho وNAA/Cr. وقيّم أطباء أعصاب أطفال معمّون GMFM-66 عند 1 و3 و6 و12 شهرًا.

النتائج:

لم يمكن استخدام نحو ثلث الصور. فمن 108 أطفال موزعين عشوائيًا استُبعد 35 لرداءة جودة الأطياف، فبقي 73 (UCB-MNC 27، وUC-MSC 26، والإجراء الوهمي 20). تراوح متوسط الأعمار بين 7.2 و8.6 سنوات، وكان 77% إلى 85% من كل مجموعة مصابين بالشلل الرباعي. وضمت مجموعة الإجراء الوهمي أطفالًا مولودين في موعدهم أكثر بكثير (65%، مقابل 22% و27%، p = 0.005).

لم يُظهر تحليل المطيافية أي أثر للعلاج. ارتفعت NAA وCho وCr بدلالة إحصائية خلال السنة لدى كل الأطفال بصرف النظر عن المجموعة، ويعزو المؤلفون ذلك إلى النضج الطبيعي للدماغ. ولم يكن هناك تفاعل ذو دلالة بين الزمن والعلاج لأي مستقلب أو نسبة، ولا فرق بين المجموعات في البداية أو عند 12 شهرًا.

أعطت تحليلات المجموعات الفرعية الاستكشافية، المعدّلة للقيم الأساسية والعمر، ما يلي:

• كانت نسبة NAA/Cho لدى الأطفال المصابين بالشلل المزدوج الذين تلقوا UC-MSCs أعلى منها مع الإجراء الوهمي (p = 0.02).
• كان Cho لدى الأطفال الخُدّج الذين تلقوا UC-MSCs أقل منه مع الإجراء الوهمي (p = 0.009).
• كان mI لدى الأطفال المولودين في موعدهم الذين تلقوا UCB-MNCs أقل منه مع الإجراء الوهمي (p = 0.03).
• لم يُحدث الجنس أي فرق.

تأتي هذه النتائج من مقارنات كثيرة في مجموعات فرعية صغيرة (لم يكن سوى 13 طفلًا مصابين بالشلل المزدوج).

الوظيفة الحركية: لدى هؤلاء الأطفال الثلاثة والسبعين ارتفعت GMFM-66 بدلالة إحصائية من البداية إلى 12 شهرًا داخل كل مجموعة خلوية، بينما لم يكن التغير في مجموعة الإجراء الوهمي ذا دلالة. وكان وسيط المكسب عند 12 شهرًا 11 نقطة مع UC-MSC (المدى الربيعي 4 إلى 15)، و9 مع UCB-MNC (المدى الربيعي 3 إلى 17)، و6 مع الإجراء الوهمي (المدى الربيعي 5 إلى 8). ولم يبلغ الفرق بين المجموعات الدلالة: p = 0.06 لـUC-MSC مقابل الإجراء الوهمي، وp = 0.44 لـUCB-MNC مقابل الإجراء الوهمي. ويرى المؤلفون أن فقدان 35 طفلًا ترك المقارنة دون قوة إحصائية كافية، ويشيرون إلى أن مجموعة البيانات الكاملة لـ108 أطفال كانت قد أظهرت فائدة حركية ذات دلالة لنوعي الخلايا كليهما.

وقورنت تغيرات المستقلبات أيضًا بالمكاسب الحركية. ترافق ارتفاع NAA/Cho مع مكاسب أكبر في GMFM-66 في مجموعة UC-MSC (p = 0.02)، وارتفاع NAA/Cr مع مكاسب أكبر في مجموعة UCB-MNC (p = 0.01). وترافق ارتفاع الكولين مع مكاسب أصغر في مجموعة UCB-MNC (p = 0.03). ولم تظهر مثل هذه الارتباطات في مجموعة الإجراء الوهمي.

السلامة: لا تعرض هذه الورقة الأحداث السلبية، فقد تناولتها منشورات سابقة من التجربة.

الاستنتاجات:

لم يكن لحقنة واحدة داخل القراب من UC-MSCs أو UCB-MNCs أثر إجمالي ذو دلالة في مستقلبات المادة البيضاء عند 12 شهرًا. ويقرأ المؤلفون نتائجهم الاستكشافية سببًا للبحث عن “مجموعات فرعية مستجيبة”، مثل الأطفال المصابين بالشلل الدماغي المزدوج مقارنة بالرباعي، ولمواءمة نوع الخلايا مع المريض. ولا يقدمون هذه النتائج دليلًا على الفائدة.

القيود التي يذكرونها صغر المجموعات واستبعاد 35 مشاركًا، مما أضعف القوة الإحصائية لمقارنات التصوير والحركة معًا. ولم تكن هناك سوى صورة متابعة واحدة، ولم تُعط سوى حقنة واحدة، وقد لا يكفي ذلك لتغيير مستقلبات الدماغ. ويقترحون تجارب أكبر بحقن متكررة ومتابعة أطول.

ويُظهر جدول البيانات الأساسية خللًا إضافيًا في التوازن لا يذكره المؤلفون. فقد بدأت مجموعة الإجراء الوهمي بوسيط GMFM-66 أدنى بكثير (25، مقابل 64 و75)، فلم تكن المجموعات الثلاث في عينة الأطفال الثلاثة والسبعين متوازنة جيدًا.

معلومات أساسية:

المستقلبات: يشير انخفاض NAA إلى فقدان الخلايا العصبية أو خلل وظيفتها. ويرتفع الكولين حين تتفكك أغشية الخلايا أو يُعاد بناؤها، كما في الدباق أو زوال الميالين. ويعكس الميو-إينوزيتول تنشيط الخلايا الدبقية، وقد رُبط بالتهاب عصبي مستمر. وربطت دراسات سابقة ارتفاع نسبة NAA/Cho بنتائج أفضل لدى الرضع الخُدّج والأطفال المصابين بالشلل الدماغي.

ووجدت تقارير تصوير سابقة من التجربة نفسها تحسنًا في سلامة المادة البيضاء في تصوير موتر الانتشار في السبيل القشري الشوكي والإشعاع المهادي الخلفي بعد نوعي الخلايا كليهما، بينما لم يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي التقليدي أي تغير في الآفات الظاهرة أو الضمور.

وفي الشدة والاستجابة، يشير المؤلفون إلى أن المراجعات والتجارب الحديثة تفيد باستمرار باستجابة أفضل لدى الأطفال ذوي الإعاقة الحركية الأخف، وهي أكثر نمطية في الشلل المزدوج منها في الشلل الرباعي. ويجدون ذلك معقولًا بيولوجيًا، لأن بقاء نسيج عصبي أكبر يترك قدرة أكبر على التعافي.