العلاج بالخلايا الجذعية لضمور العصب البصري (ONA): مما يتألف، ولمن هو، وماذا تُظهر النتائج

لا. العلاج بالخلايا الجذعية ليس شفاء من ضمور العصب البصري. الألياف العصبية التي ماتت لا تنمو من جديد في العادة، ولا يوجد علاج حالي يحل محلها (2). ما تصفه الدراسات وبيانات المتابعة لدينا هو تحسن في جوانب محددة من الرؤية لدى كثير من المرضى، لا لدى جميعهم. لا يمكن ضمان التحسن، وهو يختلف كثيرًا من مريض إلى آخر.

لا. لم توافق إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، FDA، على العلاج بالخلايا الجذعية لضمور العصب البصري، ولا نقدمه في الولايات المتحدة. يُعطى العلاج في مستشفيات تابعة في تايلاند والصين وفق تنظيم هذين البلدين للعلاج الخلوي. المختبرات التي تحضر الخلايا تحمل اعتماد CNAS وISO وGMP. هذا ليس موافقة من FDA على العلاج. مزيد من التفصيل في صفحة المعايير والشهادات.

العصب البصري هو العصب الذي يغذي الشبكية، أي الجزء العصبي من العين الذي يستقبل الصور البصرية المختلفة لينقلها إلى الدماغ. لذلك تنقل الأعصاب البصرية الصور البصرية من العين (الشبكية) إلى الدماغ كي تُعالَج وتُحلَّل. ضمور العصب البصري (ONA) هو في الأساس فقد العصب البصري أو تنكسه التدريجي. قد يحدث لأسباب وراثية، أو غدية صماء أو استقلابية، أو بسبب أورام الدماغ أو العين (مثل أورام الغدة النخامية)، أو أمراض عصبية (مثل التصلب المتعدد)، أو رضح الرأس، أو الزرق، أو الإقفار، أو الالتهاب، أو السموم، أو بسبب اعتلالات بصرية واضطرابات شبكية مختلفة، كما سيُناقَش أدناه (3، 4، 5). ضمور العصب البصري عادة حالة مزمنة غير عكوسة. ليس لكل اعتلالات العصب البصري مرحلة عكوسة واضحة قبل الضمور: الإصابة الإقفارية الحادة أو الرضحية، مثلًا، يمكن أن تُحدث فقدًا دائمًا بسرعة.

اضطرابات الشبكية مجموعة منفصلة من الأمراض، مع أن مرض الشبكية الشديد أو مرض الخلايا العقدية الشبكية يمكن أن يرتبط أحيانًا بتغيرات ثانوية في العصب البصري. أكثر اضطرابات الشبكية مصادفة هو التنكس البقعي المرتبط بالعمر (AMD)، وهو سبب رئيسي لضعف البصر والعمى لدى كبار السن (11). كثيرًا ما ترفع عوامل خطر مختلفة احتمال الإصابة بالتنكس البقعي، ومنها التدخين والعوامل القلبية الوعائية والاستقلابية (7، 11). ومع أن للحالتين أسبابًا مختلفة ولا تتبعان بالضرورة مسار التنكس والأعراض نفسه، فإن كلتيهما قد تسبب ضعفًا بصريًا كبيرًا وغير عكوس أحيانًا، ولذلك ستُناقَشان معًا فيما يتعلق بالعلاج التجديدي والعلاج بالخلايا الجذعية.

تختلف الأعراض بحسب الاضطراب الكامن. قد تسبب اعتلالات العصب البصري انخفاض حدة البصر، وضعف رؤية الألوان، وعيوبًا في المجال البصري، أو فقد حساسية التباين، بينما تؤثر أمراض الشبكية البقعية في الأغلب في الرؤية المركزية وقد تسبب رؤية ضبابية أو مشوهة عندما تُصاب البقعة والنقرة. قد تشمل الأعراض أيضًا ضعف الرؤية الليلية و/أو رؤية الضوء، والرأرأة، أي حركة العين اللاإرادية غير الطبيعية (3، 4، 5، 11).

بما أن ضمور العصب يحدث بسبب تنكس العصب، فإن خيارات علاجه محدودة على غرار حالات عصبية أخرى. متى تسبب السبب الأصلي للضرر في ضمور الأعصاب البصرية، يكون الضرر عادة غير عكوس ولا يستجيب للعلاجات التقليدية. لذلك يركز العلاج الحالي عادة على تقليل أو إزالة الأذى الذي يضر الشبكية أو العصب البصري قبل الدخول في مرحلة الضمور البصري الفعلي. تشمل هذه العلاجات:

• الكورتيكوستيرويدات. الستيرويدات أدوية قوية مضادة للالتهاب قد تقلل التهاب العصب البصري أو الشبكية في حالات مثل التهاب العصب البصري، لكن لا فائدة مثبتة لها في اعتلال العصب البصري الرضحي، وليست علاجًا عامًا لضمور العصب البصري الراسخ (5، 14).
• تعديلات نمط الحياة. تشمل اعتماد غذاء صحي، والرياضة، والإقلاع عن التدخين والكحول، وغير ذلك.
• أدوية مضادة لـ VEGF وأدوية أخرى مضادة لتولد الأوعية. تفيد هذه الأدوية أساسًا في الشكل الحديث للأوعية، أو التنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر، وفي عدة حالات وعائية أخرى في الشبكية تحدث بسبب فرط إنتاج أوعية دموية «معيبة» داخل الشبكية. لذلك يؤدي كبح إنتاج هذه الأوعية إلى تأخير معدل تنكس الشبكية وتطور العمى (11). توجد الآن عدة علاجات مضادة لـ VEGF معتمدة لهذا الاستعمال، منها ranibizumab وaflibercept وbrolucizumab وfaricimab. غير أن هذه الأدوية تتطلب حقنًا داخل العين (داخل العين) مطوّلة، وربما مدى الحياة، بفواصل متقاربة، مما قد يكون غير مريح لكثير من المرضى. يمكن للعلاج المضاد لـ VEGF أن يحافظ على الرؤية وأن يحسّنها غالبًا في التنكس البقعي الحديث للأوعية، مع أن الحقن المتكررة مطلوبة في العادة، وهو لا يشفي المرض الكامن.
• العلاج الديناميكي الضوئي (باستخدام صبغة verteporfin). يُستخدم هذا العلاج أيضًا في التنكس البقعي الرطب لإبطاء تقدم المرض عبر استهداف الأوعية الدموية غير الطبيعية داخل الشبكية. غير أن هذا العلاج لا يحسّن النتائج البصرية، وهو فقط يؤخر تقدم المرض (11).

كما ترى، الخيارات العلاجية محدودة، ولا يعالج أي من العلاجات المذكورة ضمور الشبكية و/أو العصب البصري. تهدف العلاجات الحالية فقط إلى تقليل الضرر و/أو تأخير تقدم المرض. هنا برز العلاج بالخلايا الجذعية في السنوات القليلة الماضية بوصفه أملًا ممكنًا لعلاج تنكس الشبكية و/أو ضمور العصب البصري، بعد نجاحه في تحسين مجموعة من الاضطرابات العصبية الأخرى مثل الشلل الدماغي والتوحد.

حتى الآن، لا توجد على حد علمنا دراسة واحدة قارنت أنواعًا مختلفة من الخلايا الجذعية من حيث السلامة والفعالية، خاصة لدى مرضى اضطرابات الشبكية أو العصب البصري (1، 7). يمكن مع ذلك تلخيص مصادر مختلفة جرى اختبارها في هذه الاضطرابات. لكل شكل فوائده وعيوبه، كما سيُذكر. تشمل المصادر التي جرى اختبارها في ضمور العصب البصري:

• الخلايا الجذعية الوسيطة. تُؤخذ من النسيج الدهني أو نقي العظم أو أنسجة الحبل السري، وهي التي نستخدمها فعلًا في بايكه. يمكن إنتاج هذه الخلايا بسهولة بأعداد أكبر لتلبية عدد أكبر من المرضى وإتاحة فعالية أفضل، ولها استجابة أفضل في الأمراض العصبية، بما في ذلك ضمور العصب البصري واضطرابات الشبكية، ولها خصائص أفضل في تعديل المناعة والتغذية العصبية والإفراز النظير الصماوي مقارنة بخلايا جذعية أخرى (6، 7).
• الخلايا الجذعية الجنينية. نوع آخر هو الخلايا الجذعية الجنينية. يمكن تفريق هذه الخلايا إلى أنواع محددة من خلايا الشبكية، لكن الحصول عليها صعب، ولها محاذير أخلاقية تتعلق بمصادرها (7).
• الخلايا الجذعية المستحثة متعددة القدرات (iPSC). هذه خلايا بالغة أُعيدت برمجتها إلى حالة متعددة القدرات، ويمكن بعد ذلك توجيهها نحو أنواع من خلايا الشبكية أو الخلايا العصبية. يبقى استخدامها تجريبيًا في الأساس (7).

بعد مراجعة فوائد كل نوع ومخاطره بعناية، قررنا استخدام خلايا جذعية وسيطة من الحبل السري، وهي الأكثر دراسة، مع أقل الآثار الجانبية المُبلَّغ عنها.

إلى جانب مصدر الخلايا الجذعية، هناك أيضًا طرق عدة لإعطائها. استكشفت التجارب السريرية التي تختبر العلاج بالخلايا الجذعية في ضمور العصب البصري واضطرابات الشبكية طرقًا عدة، منها (1، 8، 9):

• الوريدي. داخل الدم
• ضمن القراب. داخل السائل الدماغي الشوكي المحيط بالدماغ
• خلف المقلة. خلف العين حيث يقع العصب البصري
• داخل العين. داخل العين
• داخل الجسم الزجاجي. داخل الجسم الزجاجي للعين
• Sub-Tenon. حول العين

في بايكه نستخدم الطريقين الوريدي وضمن القراب معًا، مع أهلية بعض المرضى لحقنتين إضافيتين خلف المقلة بحسب عوامل مختلفة. لا نستخدم حقن الخلايا داخل الجسم الزجاجي ولا داخل العين.

في بايكه نستخدم خلايا الحبل السري الجذعية لضمور العصب البصري واضطرابات الشبكية، سواء العينات الوسيطة والنسيجية المرتبطة بالحبل السري أو عينات الدم والخلايا المكوّنة للدم، المتبرَّع بها من أمهات سليمات بعد ولادة طبيعية. كما ذُكر سابقًا، يمنح إعطاء النوعين معًا نتائج أفضل.

لا يوجد توقيت محدد للعلاج بالخلايا الجذعية، لكن كما في كثير من الحالات العصبية الأخرى نوصي عمومًا بطلب العلاج بالخلايا الجذعية مبكرًا بعد التشخيص. ذلك لأن التدخل كلما كان أبكر كان منع المزيد من الضرر عن الخلايا الموجودة أسهل، وأمكن استعادة وظيفة الشبكية أو العين الطبيعية قبل حدوث ضرر دائم (2، 6). ما زال علينا أن نذكر أن الفائدة السريرية ليست مضمونة بنسبة 100%، كما في أي تدخل، وأن استشارة اختصاصيينا قبل الخضوع للإجراء بالغة الأهمية من أجل فهم أوضح للإجراء ولاحتمال النجاح المقدَّر في حالتك.

لا يخلو أي علاج من المضاعفات، والعلاج بالخلايا الجذعية كذلك. ومع ذلك، وعلى الرغم من حداثته، فآثاره الجانبية محدودة إذا استُخدم بشكل صحيح، وآثاره العامة شبيهة بما يحدث مع نقل الدم المعتاد أو زرع عضو غريب (مثل التفاعلات التحسسية أو رفض الخلايا أو الحمى). إضافة إلى ذلك، لم يُوجد في التجارب العشوائية للخلايا الجذعية الوسيطة المعطاة في الوريد ارتفاع في الوفاة أو السرطان أو العدوى أو أحداث الجلطات (10). الحقن داخل العين نفسها أمر مختلف: في تجربة عام 2023، فقد واحد من خمسة مرضى الرؤية بسبب انفصال الشبكية (9). نحن لا نحقن الخلايا داخل العين.

قد تؤثر العوامل التالية في استجابة المريض للعلاج بالخلايا الجذعية، وفي الطريقة التي نعالج بها في بايكه كل عامل كي نقدم أعلى فعالية بإجراء آمن قدر الإمكان.

• الجرعة/عدد الخلايا الجذعية. في بايكه نعطي جرعة مناسبة تبلغ نحو 120 إلى 340 مليون خلية (بحسب وزن الشخص وعمره) للمصابين باضطرابات عينية مختلفة.
• طريق الإعطاء/طريقته. قد تؤثر طريقة إعطاء الخلايا في المكان الذي تنتقل إليه في الجسم وفي الأنسجة التي يمكنها بلوغها. الجمع بين الحقن ضمن القراب (عبر البزل القطني مباشرة داخل السائل الدماغي الشوكي للدماغ) والطريق الوريدي المعتاد قد يعطي استجابة أفضل من الحقن الوريدي وحده (الذي يجعل الخلايا الجذعية تذهب إلى أعضاء أخرى غير الدماغ قبل أن تصل إلى الدماغ). دُرست أيضًا طرق موضعية أخرى، منها الإعطاء خلف المقلة وداخل الجسم الزجاجي (1، 8، 9). لذلك نستخدم في بايكه الطريقين الوريدي وضمن القراب معًا. لدى بعض المرضى المختارين قد نوصي أيضًا بحقن إضافية خلف المقلة للحصول على أكبر فعالية، مع أقل ما يمكن من الآثار الجانبية أو السمية.
• نوع الخلايا الجذعية المستخدمة. قد يؤثر نوع الخلايا الجذعية ومصدرها في سلوكها بعد العلاج. نستخدم خلايا جذعية مأخوذة من الحبل السري، وقد دُرست على نطاق واسع، وأظهرت ملف أمان مناسبًا ونتائج سريرية مشجعة في طائفة من الحالات العصبية.
• توقيت زرع الخلايا الجذعية. كما شُرح سابقًا، التدخل المبكر مهم للمصابين بأمراض العين لأن عددًا أكبر من الخلايا العقدية الشبكية الحية قد يبقى. لذلك نوصي بالتدخل المبكر بعد التشخيص بوقت قصير، بحسب الوقت الذي تظهر فيه الأعراض.
• وقت المتابعة. تبدأ الفوائد الملحوظة من العلاج بالخلايا الجذعية لدى مرضى العصب البصري والشبكية بالظهور بعد أسابيع إلى أشهر من العلاج، ويبلغ معظم الناس كامل ما يمكنهم بلوغه بعد نحو 6 إلى 12 شهرًا من العلاج، ثم تستقر الآثار (1، 8). في بايكه، حتى بعد الخروج، نقدم برنامج متابعة كاملًا يبدأ في وقت مبكر يصل إلى شهر واحد ويستمر حتى سنة بعد الزرع. يبقى لك وصول كامل إلى فريقنا المهني حتى بعد مغادرة المركز.

يعتمد سبب ضمور العصب البصري على نوع الضمور الموجود:

• اعتلال العصب البصري الالتهابي/المزيل للميالين، المعروف أيضًا بالتهاب العصب البصري، يحدث في حالات مثل التصلب المتعدد وحالات أخرى مزيلة للميالين أو التهابية (5). غالبًا ما يأتي المرضى بفقد سريع للرؤية في عين واحدة، وقد يكون فقدًا لجزء من المجال البصري أو له كله.
• ينتج اعتلال العصب البصري الإقفاري عن انسداد الأوعية التي تغذي العصب البصري، ويمكن أن يحدث في حالات مثل التهاب الأوعية، والتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية، والتهاب المفاصل الروماتويدي (16). يُصاب مرضى اعتلال العصب البصري الإقفاري عادة بفقد مفاجئ وغير مؤلم للرؤية، يصيب في الأغلب النصف السفلي من المجال البصري (16).
• ينتج اعتلال العصب البصري الرضحي عن إصابة مباشرة أو غير مباشرة للعصب البصري، غالبًا من قوة كليلة أو من حوادث مثل تصادم المركبات (14).
• ينتج اعتلال العصب البصري الضاغط أو الارتشاحي عن تدمير العصب البصري بأورام غازية موضعيًا، والعدوى، وعمليات مناعية ذاتية مثل الساركويد (15).
• الاعتلال البصري الوراثي. تضر الحالات الوراثية، ومنها اعتلال Leber الوراثي للعصب البصري وضمور العصب البصري السائد، الخلايا العقدية الشبكية ومحاورها بشكل انتقائي (3).
• الاعتلال البصري الزرقي. يسبب الزرق فقدًا تدريجيًا للخلايا العقدية الشبكية ولمحاور العصب البصري، وهو أحد أكثر أسباب الفقد البصري غير العكوس شيوعًا في العالم (4).

يُشخَّص ضمور العصب البصري بفحص عيني واسع قد يشمل:

• اختبار المجال البصري. يمكن أن تتخذ عيوب المجال البصري في اعتلالات العصب البصري أنماطًا عدة، منها عيوب مركزية ومنتشرة وقوسية وارتفاعية (15، 16). نمط العيب ليس خاصًا بسبب معين، ويمكن أن يحدث أي نوع تقريبًا من عيوب المجال مع أي اعتلال للعصب البصري. غير أن العيوب الارتفاعية أكثر شيوعًا في الاعتلالات الإقفارية، وكثيرًا ما ترافق العيوب المركزية، أو المركزية العمياء (cecocentral)، الاعتلالات البصرية السمية أو الغذائية والوراثية.
• الاختبار الكهروفسيولوجي. كثيرًا ما تكون الجهود المستحثة بصريًا (VEP) غير طبيعية في اعتلالات العصب البصري (5). ومع أن VEP ليس لازمًا لتشخيص اعتلال العصب البصري، فإنه قد يفيد لدى المرضى الذين لديهم اعتلال مبكر أو تحت سريري، وقد تكون استجابات حدقاتهم طبيعية من دون تغيرات واضحة في القرص البصري عند الفحص السريري.
• التصوير المقطعي بالترابط البصري. OCT تقنية تصوير غير باضعة تستخدم ضوءًا منخفض الترابط لاختراق النسيج وكاميرا لتحليل الصورة المنعكسة. بإجراء مسوح دائرية حول رأس العصب البصري يمكن تحليل طبقة الألياف العصبية حول الحليمة. وهو يُستخدم على نطاق واسع لتقييم الفقد البنيوي ومتابعة مرضى الزرق والتهاب العصب البصري والاعتلالات البصرية الوراثية وأمراض العصب البصري الأخرى (1، 3، 4، 5).

قد تشمل أعراض ضمور العصب البصري الرؤية الضبابية وعيوبًا في المجال البصري، مركزية أو محيطية (مثل الرؤية النفقية) أو موضعية أخرى (مثل العتمات). تُشخَّص هذه العيوب عند مزيد من الاستقصاء بالتقنيات المذكورة أعلاه.

الآليات التي تؤدي بها الخلايا الجذعية فعلها التجددي هي:

• إفراز عوامل تغذوية عصبية. تطلق الخلايا الجذعية الوسيطة عوامل نمو تغذوية عصبية معينة، منها العامل التغذوي العصبي المشتق من الدماغ (BDNF)، وقد يوفر ذلك حماية عصبية (6).
• آثار مضادة للالتهاب ومعدّلة للمناعة. قد يكون لحقن الخلايا الجذعية الوسيطة آثار مضادة للالتهاب وواقية للأعصاب تدعم الخلايا العقدية الشبكية الباقية (6، 7).
• آثار مضادة للاستماتة. قد تساعد العوامل التي تفرزها الخلايا الجذعية الوسيطة على تقليل موت الخلايا المبرمج في الخلايا العقدية الشبكية المجهدة (6).
• دعم البيئة الخلوية الموضعية. تُدرَس جزيئات الإشارة والحويصلات خارج الخلوية المشتقة من الخلايا الجذعية الوسيطة لقدرتها على دعم بقاء العصبونات ومسارات الإصلاح الداخلية (6، 7، 12).